建設業退職金共済手帳申込
1
登録
2
確認
3
完了
こちらは体験版のため、あらかじめ入力項目に値が入っております。
（※入力項目は自由に変更できますが、入力内容は反映されませんのでご注意ください）
申請情報
申請ＩＤ
状態
申請者情報
共済契約者情報
（必須）
代表者（姓）
※全角8文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
代表者（名）
※全角8文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
お問合せ情報
※手帳申込の申請内容に対する問合せ先を入力してください。
（必須）
部署
※全角30文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
氏名
※全角15文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
役職
※全角25文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
電話番号（半角）
―
―
※数字のみ入力可能です
ＦＡＸ番号（半角）
―
―
手帳送付先住所
（必須）
郵便番号（半角）
―
※数字のみ入力可能です
（必須）
都道府県市区町村
※全角30文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
番地
※全角10文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
ビル・マンション名
（必須）
宛先名称
※全角61文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
部署等
※全角30文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
提出先支部
北海道
青森県
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宮城県
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東京都
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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
発行日
※申請時に建退共加入日を遡及して登録したい場合はこちらに入力してください。
申込者（被共済者）情報
（必須）
被共済者名（全角）
※姓・名それぞれ全角8文字まで入力可能です
（必須）
被共済者名（カナ）（半角）
※姓・名それぞれ半角カタカナ15文字まで入力可能です
（必須）
郵便番号（半角）
―
※数字のみ入力可能です
（必須）
都道府県市区町村（全角）
※全角30文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
（必須）
番地（半角）
※半角数字20文字まで 記号は-（ハイフン）のみ入力可能です
ビル・マンション名（全角）
（必須）
生年月日
※半角数字かつ日付形式のみ入力可能です
（必須）
性別
男性
女性
（必須）
職種
大工
鳶職
軽作業員
普通作業員(土工含)
舗装工・道路工
鉄筋工・鉄骨工
石工
左官
屋根工・板金工
塗装工・建具工
室内装飾
電工
配管工
機械運転工
植木職・造園工
その他
「その他」の場合、自由記入欄に具体的な職種名をご入力ください。
※全角10文字まで入力可能です (半角文字は2文字で全角1文字分となります)
備考
一覧に追加
申込者（被共済者）情報一覧 （※まとめて複数ファイルを登録できます。）
No
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被共済者名
被共済者名（カナ）
郵便番号
住所
生年月日
性別
職種
備考
1
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植木
三郎
ｳｴｷ
ｻﾌﾞﾛｳ
105
0011
東京都港区芝公園
9-9-9
1995/06/15
男性
大工
削除
申請取消
一時保存
登録確認